Deltanova Adresse: Bâtiment ADEX ZA du Bois du Breuil Ville: 35190 SAINT DOMINEUC Tel: +33 975 213 258 contact@deltanova.fr
Date*
Matériel Concerné*
N° série Deltanova*
N° Equipement client*
Défectuosité constatée*
Prénom / Nom*
courriel*
Tél Fixe*
Tél mobile*
Nom de l'organisme*
Adresse complète (avec le cas échéant le code d'accés)*
Code postal*
Ville*
Atteste que le matériel a été décontaminé conformément à notre manuel qualité.( min: 1 - max: 1)*
la référence de la procédure utilisée pour la décontamination ci-dessus est la suivante*
Nous avons souscrit auprès de Deltanova une convention de transport prévoyant l’enlèvement de chez vous du matériel( min: 1 - max: 1)*
La référence de la convention est la suivante
Le matériel est-il à renvoyer à l'adresse ci-dessus?*
Prénom Nom du contact pour le retour
Téléphone
Adresse de livraison (avec le cas échéant le code d'accés)
Code Postal (adresse de livraison)
Ville (adresse de Livraison)